Escola Paulista de Medicina 

Departamento de Medicina Preventiva

Laboratório de Saúde Coletiva (Lascol)

Observatório de Políticas Públicas em Saúde

Convênio 151/2018 UNIFESP x MPF para fim de Orientação Técnica e Produção de Dados na Garantia de Direitos no Contexto da Pandemia Covid-19

                       Análise do desempenho da execução orçamentária e direção do gasto municipal, estadual e federal dos recursos extraordinários das fontes federal e estadual destinados ao enfrentamento da Pandemia do COVID-19 no Estado de São Paulo

PARTE I: ANÁLISE DA OFERTA ASSISTENCIAL NO ESTADO DE SÃO PAULO

a) Políticas para o enfrentamento da pandemia

Dia 26 de fevereiro de 2020, foi confirmado o primeiro caso de COVID-19 no Estado de São Paulo, sendo este também o primeiro caso oficialmente registrado no Brasil.  A Organização Mundial da Saúde classificou a Doença pelo Novo Coronavírus (COVID-19) como uma pandemia no dia 11 de março de 2020 e o Ministério da Saúde (MS) considerou o Brasil como transmissão comunitária em 13/03/2020. 

Naquele momento contava-se com 98 casos confirmados no país, sendo 56 nos estados de São Paulo e 16 do Rio de Janeiro.

Em 24/03/20 o Governo do Estado de São Paulo decretou quarentena em todo o estado, permitindo abertura apenas de serviços essenciais. Essa quarentena, que inicialmente foi por 15 dias, acabou sendo prorrogada até 31/05, quando o Governo de estado apresentou o Plano São Paulo. A proposta desse Plano alterou um dos pilares do controle da epidemia e implantou medidas para reabertura econômica e flexibilização do distanciamento social.
O Estado foi dividido em 22 Regiões da Saúde que foram categorizadas em 5 escalas de abertura econômica. As escalas foram identificadas por cores:

● vermelho: fase de contaminação, com liberação apenas de serviços

essenciais

● laranja: fase de atenção, com algumas liberações

● amarelo: fase controlada, com maior liberação de atividades

● verde: fase decrescente, com menores restrições

● azul: fase de controle da doença, liberação de todas as atividades com

protocolos de segurança

Cada região possuía competência para reabrir determinados setores de acordo com a fase em que se encontrava com base em indicadores relacionados à média da taxa de ocupação de leitos de UTI exclusivas para pacientes com coronavírus,  número de novas internações no mesmo período e o número de óbitos. A mudança de fases era realizada periodicamente a partir de junho de 2020.

Importante destacar que ao longo da pandemia, os parâmetros dos indicadores e da abertura econômica que definiam as cores foram sendo alterados, de forma a possibilitar a reabertura econômica e flexibilizar o distanciamento social, mesmo em situações de aumento do número de casos. Ou seja, o que não era permitido na fase laranja em 2020, passou a ser permitido na mesma fase laranja em janeiro de 2021 e as taxas de ocupação que definiam as alterações de fase também forma sendo flexibilizadas. Isso fica bastante claro em matéria publicada pelo jornal folha de São Paulo em 08/01/202 com o título “Governo coloca quatro regiões na fase

laranja e muda critérios do Plano SP”, com o quadro abaixo:

Essa mesma reportagem destaca o argumento de representante do governo do estado afirmando que “a liberação das atividades na fase laranja e amarela é um  voto de confiança para os setores que cumpriram os protocolos e não podem ser penalizados com o endurecimento das medidas em razão do aumento de casos.” Nessa fala fica evidente que, no Plano São Paulo, o aumento do número de casos não foi critério para decisão sobre a abertura econômica durante a pandemia.

Nesse contexto, de fragilidade das políticas de distanciamento social, foi-se observando uma reorganização da atenção à saúde para responder aos desafios de atender aos casos suspeitos e confirmados de COVID-19. Foram criadas rotinas com fluxos exclusivos para atendimento a sintomáticos respiratórios nas UBS e nas portas de urgência e emergência; foi incorporado o uso de Equipamentos de

Proteção Individual (EPI) para vários procedimentos, além dos usuais e ampliadas a oferta de leitos hospitalares.

No início de abril foi consolidada uma primeira proposta de Mapa de Leitos para compor o Plano de Contingência Estadual construída a partir das Regiões de Saúde. Essa primeira versão do Mapa de Leitos apontava uma ampliação de 3840 leitos de Clínica Médica e 1442 leitos de UTI COVID19, o que representou um aumento de 24% em leitos de Clínica Médica e 41% em leitos de UTI no Estado.

Desses 1442 leitos de UTI estruturados no mês de março, 56% estavam nas Gestões Municipais e 44% na Gestão Estadual, sendo 730 deles habilitados pelo Ministério da Saúde (MS) no mês de abril, o que significou um custo inicial da implantação desses leitos exclusivamente das gestões municipais e estadual do SUS.

Em 08/04/2020 foi publicada a Deliberação CIB no 25, que formalizou orientações para reformulação das Grades de Referência de Urgência e Emergência no contexto da COVID-19. Dessas orientações destacaram-se a importância de revisão da grade apontando os equipamentos de referência para COVID-19, a necessidade de atualização semanal da mesma com pactuação regional e disponibilização para as respectivas Centrais de Regulação Municipais e Central de Regulação de Oferta de Serviços - CROSS para adequação dos fluxos operacionais dessas centrais. Essa deliberação propôs uma classificação dos hospitais vinculados ao SUS conforme a seguinte tipologia:

• Hospital exclusivamente COVID – destinado a atender exclusivamente pacientes suspeitos e confirmados de COVID19 (hospitais de campanha e recém-inaugurados com perfil readequado para pandemia);

• Hospital não COVID - destinado ao atendimento de outras patologias (hospitais especializados em cardiologia, psiquiatria, oncológicos, transplantes e maternidades exclusivas);

• Hospital preferencialmente COVID – destinado a receber os encaminhamentos de suspeitos ou confirmados de COVID19 pela regulação, mantendo seu papel no atendimento a outras especialidades que é referência;

• Hospital Preferencialmente não COVID - destinado ao referenciamento de pacientes COVID. Caso atenda esses pacientes em sua porta encaminhará, via regulação, para as referências pactuadas, permanecendo com o caso até a

conclusão do referenciamento.

Até o dia 11/02/2021 o Mapa de Leitos foi atualizado em 12 remessas enviadas ao Ministério da Saúde para atualização do Plano de Contingência do Estado de São Paulo.

Para o financiamento federal dos leitos de Clínica Médica o Ministério da Saúde publicou a Portaria no 245 em 26/03/2020, que incluiu o procedimento 03.03.01.022-3 – Tratamento de infecção pelo novo Coronavírus – COVID19 na tabela de procedimentos do SUS – SIGTAP, ao valor de R$ 1.500,00, com recursos orçamentários do programa de enfrentamento da emergência em saúde pública de importância internacional decorrente do Coronavírus, não onerando o teto de Média e Alta Complexidade dos estados e municípios. Essa publicação definiu que somente as AIHs apresentadas com esse procedimento e utilizando a CID 34.2 para casos confirmados, por meio do exame RT-PCR, seriam pagas. Isso causou dificuldades aos gestores municipais e estaduais em virtude da escassez desses exames naquele momento, e porque muitos casos tiveram seu diagnóstico confirmado clinicamente e por meio de exames de imagem. Em 15/06/2020 essa portaria foi republicada, com seu texto alterado, permitindo o pagamento de AIHs apresentadas com esse procedimento, com CID 34.2 confirmado mediante diagnóstico clínico característico de síndrome gripal, história epidemiológica de infecção por SARS-CoV2 e, se disponíveis, resultados de exames laboratoriais e de imagem. Assim, somente a partir da competência junho que essas internações foram custeadas com recursos federais, mediante apresentação de produção pelo Sistema de Informações Hospitalares.

Para o financiamento das diárias de UTI para as internações por COVID-19, foi publicada a Portaria no 568 de 26/03/2020 que autorizou a habilitação temporária de leitos de UTI adulto e pediátrico para atendimento exclusivo de pacientes com COVID-19, com valor de R$ 1600,00 a diária. Esse valor é o dobro das diárias de UTI dos hospitais que compõe da Rede de Urgência e Emergência. Essas habilitações tiveram duração de 90 dias, transferidos antecipadamente em uma única parcela com possibilidade de ser prorrogadas a cada 30 dias, a partir da Portaria MS no 1.802 de 20/07/2020. Essa portaria incluiu a obrigatoriedade dos pleitos serem inseridos no Sistema SAIPS, o que possibilitou aos gestores o acompanhamento da situação de sua proposta. Em muitas situações houve grande demora nas habilitações desses leitos por parte do Ministério da Saúde o que onerou substancialmente os orçamentos municipais e estadual, que tiveram que arcar com os custos desses leitos até sua habilitação e muitos leitos não chegaram a ser habilitados. A prorrogação por apenas 30 dias fez com que em muitos casos quando saiu a publicação da prorrogação já havia passado os 30 dias, causando insegurança nos gestores e prestadores. Somente no início de dezembro que as prorrogações puderam se estender por 60 dias, mas nesse momento o MS já dispunha de poucos recursos para as habilitações e em janeiro de 2021 as prorrogações foram suspensas.

Os leitos de Suporte Ventilatório Pulmonar passaram a ser financiados pelo Ministério da Saúde a partir da Portaria MS no 1521 de 15/06/2020, ao valor de R$ 478,00 a diária, mas na prática só começaram a ser habilitados a partir de agosto, e transferidos com antecipação de 30 dias prorrogáveis por mais 30. Esses leitos foram bastante utilizados pelos hospitais de campanha.

Em 30 de dezembro de 2020, o Ministério da Saúde utilizou o restante do saldo dos recursos excepcionais para o Enfrentamento da COVID19, com a publicação da Portaria GM MS no 3896, que transferiu recursos aos Estados para o custeio de ações e serviços de saúde para o enfrentamento da Epidemia COVID -19. Foram R$ 864 milhões, dos quais R$ 126,5 milhões foram destinados ao Estado de São Paulo para pactuação de sua distribuição entre a gestão estadual e as gestões municipais pela Comissão Intergestores Bipartite.

A partir desse momento o MS não habilitou, nem prorrogou mais as habilitações dos leitos de UTI, Suporte Ventilatório Pulmonar até fevereiro de 2021. Nesse período, também não realizou as transferências correspondentes às AIHs de internações de pacientes com COVID19.

Isso resultou em desfinanciamento federal para as ações assistenciais voltadas à COVID19 em pleno recrudescimento da pandemia no país. Ao final de novembro no Estado de São Paulo havia cerca de 3700 leitos de UTI habilitados pelo MS, ao final de dezembro, esse quantitativo foi reduzido para cerca de 2000 leitos, ao final de janeiro já eram menos de mil leitos e em fevereiro eram pouco mais de 500 leitos. Os demais leitos continuaram em funcionamento, com elevadas taxas de ocupação e custeio apenas dos entes estadual e municipal. Apenas no início de março foi publicada a PT MS no 373 que alterou a nomenclatura de “habilitação” para “autorização” de leitos e regulamentou o repasse mensal no mês subsequente à autorização. Essa portaria autorizou o custeio de 678 leitos de UTI retroativamente a janeiro e fevereiro. Ainda durante o mês de março foram publicadas outras portarias que somaram cerca de 3300 leitos de UTI, aproximadamente metade dos leitos ativos em funcionamento no estado. Dentre  essas portarias é importante destacar a PT MS no 478 de 17/03/2021, decorrente de uma determinação do Supremo Tribunal Federal, que autorizou o custeio federal de 1600 leitos de UTI no Estado. Em março também foi publicada a PT MS no 471 que regulamentou o repasse federal mensal para Leitos de SVP, no mês subsequente à autorização, quando já não havia nenhum leito desse tipo com custeio federal no Estado.

Neste cenário, ficou evidente o descompasso entre as necessidades dos municípios e as ações ministeriais com relação às normas técnicas e disponibilização de recursos financeiros, bem como com as políticas governamentais para garantia de distanciamento social e ações de vigilância, como testagem, rastreamento e monitoramento de casos.

b) Oferta de Leitos Hospitalares

A ampliação de leitos de Clínica Médica, UTI e de Suporte Ventilatório Pulmonar para atendimento aos pacientes com COVID-19, no Estado de São Paulo, se deu a partir de março de 2020.

A 12a remessa de atualização do Mapa de Leitos, com os números consolidados na tabela 1, demostrou que dos 3389 novos leitos de clínica médica implantados, 70% foram implantados pelas Gestões Municipais. Uma estratégia utilizada foi a conversão de leitos existentes para enfermarias específicas de COVID-19. Na análise da 12a remessa pode-se observar que dos 16.224 leitos existentes anteriormente à pandemia, 5.021 foram convertidos. Desses leitos convertidos 59% foram das gestões municipais e 41% dos hospitais da gestão estadual. Isso se explica pelo fato da maior concentração dos leitos gerais de clínica médica se encontrar nas gestões municipais, pois de maneira geral os hospitais de gestão estadual são hospitais com maior complexidade e com maior número de leitos especializados. Os dados evidenciam de maneira clara o enorme investimento realizado pelos municípios no sentido de garantir leitos para internações dos casos de maior gravidade, visto que 70% dos novos leitos de clínica médica implantados são da

gestão municipal, como mostra o gráfico 1.

Com relação aos leitos de UTI, a 12a remessa demonstrou que dos novos leitos implantados para COVID-19, 67% foram pelas gestões municipais e 33% pela gestão estadual. Essa proporção é surpreendente pois a maior parte dos leitos de UTI antes da pandemia eram de hospitais da gestão estadual, o que demonstra um grande investimento na implantação de novos leitos de UTI pelos municípios. Percebe-se, conforme demonstra o Gráfico2, que os hospitais de gestão estadual fizeram mais conversão de leitos do que os hospitais de gestão municipal, representaram naquele momento 56% dos leitos convertidos. Dos 5235 leitos de UTI COVID implantados até fevereiro de 2021, 3522 eram de hospitais das gestões municipais e 1713 de hospitais da gestão estadual. Vale destacar que apenas 544 desses leitos permaneciam habilitados pelo MS em fevereiro de 2021.

Durante o período analisado se observou-se que chegaram a ser implantados cerca de 6.032 leitos de clínica médica entre final de abril e maio. Ao final de setembro eram 3064 leitos novos implantados, quando se acreditava no arrefecimento da pandemia e em fevereiro, com o recrudescimento dela, o número sobe para 3389 leitos. Dos leitos de clínica médica já existentes chegaram a ser convertidos 5194 no mês de agosto para atendimento aos pacientes com COVID19, ao final de setembro eram 5178 leitos convertidos e em fevereiro 5021 leitos (Gráfico 4).

Com relação aos leitos de UTI chegaram ao quantitativo de 5.129 novos leitos ativos de COVID19 em agosto. Ao final de setembro eram 4.885 novos leitos ativos e em fevereiro, com o recrudescimento da pandemia, esse número subiu para 5235. Dos leitos de UTI já existentes, chegaram a ser convertidos 1.113 para COVID-19 nos meses de junho e julho e ao final de setembro eram 962 leitos de

UTI COVID convertidos e em fevereiro eram 887, conforme demonstra o Gráfico 5. Os Gráficos 6 e 7 demonstram as quantidades de leitos de clínica médica e UTI existentes antes da pandemia em relação aos leitos novos ativos implantados até fevereiro de 2021 (12a remessa).

Essa ampliação representou um aumento de cerca de 21% no quantitativo de leitos de clínica médica e 147% de ampliação dos leitos de UTI no Estado. O Gráfico 8 demonstra esses percentuais ao longo do período analisado, separando os leitos de  hospitais de gestões municipais e de gestão estadual. Observa-se um investimento notável das gestões municipais com um incremento de 215% de leitos  e UTI em relação ao quantitativo existente antes da pandemia. A gestão estadual também teve uma ampliação significativa de 89% desses leitos. Com relação aos leitos de clínica médica observa-se um aumento de 25% e 15% de novos leitos respectivamente nas gestões municipais e estadual.

Numa análise consolidada do período de abril de 2020 a fevereiro de 2021 contabilizou-se a implantação de 6281 leitos de UTI SUS COVID no Estado, com 5235 leitos permanecendo ativos até fevereiro de 2021, mês em que o MS manteve como habilitados apenas 544 leitos (1) . Foram contabilizados nesse período 1035 leitos de SVP, permanecendo ativos até fevereiro 809 leitos, sendo apenas 231 habilitados pelo MS, ou seja, no momento de maior recrudescimento da pandemia

no país o MS foi responsável pelo custeio de apenas 10% dos leitos de UTI e 28% dos LSVP.

Em fevereiro já podemos observar um aumento significativo nas taxas de ocupação passando de 52,5% em 11/09 para 69,7% em 24/02, conforme gráfico abaixo.

Dados do projeto

SEI: 23089.119990/2020-83

Contrato: Convênio 151/2018 UNIFESP x MPF

Projeto: LASCOL Observatório

Coordenador: ADEMAR ARTHUR CHIORO DOS REIS  arthur.chioro@unifesp.br

Objeto: Atender à questão-problema II - Avaliar o uso do Orçamento Federal no enfrentamento da pandemia

Equipe do Projeto de Pesquisa

Arthur Chioro (coordenador)

Ana Paula Menezes Sóter (bolsista)

Bruno Moretti (bolsista)

Lumena Almeida Castro Furtado

Jorge Harada

Luis Tofani

Andre Luiz Bigal

Larissa Maria Bragagnolo

Elaine Maria Giannotti (bolsista)

Mariana Alves Melo (bolsista)

Deize Graziele Conceição Ferreira Feliciano 

Gabriela Rodrigues da Silva (bolsista)

Fernanda Souza Lopes de Camargo (bolsista)

Daniele Vieira Passos (bolsista)

João Vitor Chau Bernardino

Faça o download do arquivo abaixo.